سارای خبر – اطلاعیه شبکه بهداشت و درمان مسجدسلیمان درباره بروز خطا در بخش دیالیز بیمارستان ۲۲ بهمن، اگرچه از آغاز اقدامات کنترلی و بررسی‌های تخصصی حکایت دارد، اما در کنار نگرانی‌های ایجادشده برای بیماران، پرسش‌های جدی‌تری درباره نحوه نظارت، مدیریت خطر و مسئولیت مدیران مجموعه بهداشت و درمان شهرستان مطرح کرده است.
بر اساس توضیحات رسمی شبکه بهداشت و درمان، در پی بروز خطا در مرحله کنترل نتایج آزمایشگاهی پیش از اتصال یکی از بیماران مبتلا به هپاتیت B به دستگاه دیالیز، اقدامات مدیریتی، درمانی و کنترلی آغاز و موضوع به معاونت درمان دانشگاه گزارش شده است.
خروج دستگاه موردنظر از چرخه خدمت، ضدعفونی تجهیزات، بررسی سایر دستگاه‌ها، تعویق برنامه دیالیز آن روز و انجام آزمایش‌های لازم برای بیماران در معرض تماس احتمالی، از جمله اقداماتی است که شبکه بهداشت و درمان در اطلاعیه خود به آن اشاره کرده است.
همچنین شبکه بهداشت اعلام کرده است که نتیجه آزمایش HBsAg بیماران در معرض تماس احتمالی منفی بوده و برای بیماران دارای سطح آنتی‌بادی پایین‌تر از حد محافظتی، واکسیناسیون انجام شده است.
با این حال، پرسش اصلی همچنان پابرجاست؛ چگونه در بخشی که سلامت بیماران به رعایت دقیق‌ترین استانداردهای کنترل عفونت وابسته است، خطایی در مرحله کنترل نتایج آزمایشگاهی رخ می‌دهد و فرایندهای نظارتی قادر به جلوگیری از آن نمی‌شوند؟
موضوع فقط یک خطای فردی نیست؛ پای مسئولیت مدیریتی نیز در میان است.
در این میان، نقش مدیریت شبکه بهداشت و درمان مسجدسلیمان بیش از پیش نیازمند بررسی است. رئیس شبکه بهداشت و درمان به‌عنوان بالاترین مقام اجرایی این مجموعه در سطح شهرستان، مسئولیت نظارت بر عملکرد واحدهای تابعه، پیگیری اجرای دستورالعمل‌های درمانی و اطمینان از استقرار سازوکارهای نظارتی را بر عهده دارد.
البته تعیین میزان مسئولیت هر یک از مدیران و کارکنان، نیازمند بررسی کارشناسی است؛ اما نمی‌توان انتظار داشت بررسی چنین حادثه‌ای صرفاً به شناسایی و تعلیق افراد دخیل در خطای مستقیم محدود شود.
اکنون این پرسش جدی مطرح است که مدیریت شبکه بهداشت و درمان مسجدسلیمان چه سازوکارهایی برای نظارت بر عملکرد بخش دیالیز داشته است؟ آیا کنترل‌های دوره‌ای و نظارت بر اجرای پروتکل‌های کنترل عفونت به‌درستی انجام می‌شده؟ آیا رئیس شبکه از وضعیت فرایندهای نظارتی و نقاط ضعف احتمالی این بخش اطلاع داشته است؟
اگر نظارت‌های لازم وجود داشته، چگونه چنین خطایی از این چرخه عبور کرده است؟ و اگر ضعف یا خللی در فرایند نظارت وجود داشته، مسئولیت اصلاح آن بر عهده چه کسی بوده است؟
نکته قابل تأمل دیگر، اعلام تعلیق فرد دخیل در حادثه و مسئول مربوطه تا روشن‌شدن ابعاد موضوع است؛ اقدامی که اگرچه بخشی از فرایند رسیدگی به شمار می‌رود، اما به‌تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی تمام ابهامات باشد.
پرسش‌های جدی پیش روی مدیریت شبکه بهداشت و درمان مسجدسلیمان:
۱. علت اصلی بروز خطا در کنترل نتایج آزمایشگاهی چه بوده و مسئولیت نظارت بر این فرایند بر عهده چه افرادی است؟
۲. چرا پیش از اتصال بیمار به دستگاه دیالیز، کنترل‌های لازم به‌درستی انجام نشده است؟
۳. آیا دستورالعمل‌های جداسازی بیماران و کنترل عفونت در بخش دیالیز به‌طور کامل اجرا می‌شده است؟
۴. عملکرد رئیس شبکه بهداشت و درمان و مجموعه مدیریتی تحت مسئولیت ایشان در زمینه نظارت بر این بخش چگونه بوده است؟
۵. آیا علاوه بر کارکنان دخیل در حادثه، مسئولیت مدیران و ناظران مرتبط نیز به‌صورت مستقل بررسی خواهد شد؟
۶. چه تضمینی وجود دارد که چنین خطایی در آینده تکرار نشود و بیماران دیالیزی با خطرات مشابه مواجه نشوند؟
از سوی دیگر، بازدید دو ساعت و نیمه فرزاد داودی، دادستان عمومی و انقلاب مسجدسلیمان، از بخش دیالیز و گفت‌وگوی مستقیم با بیماران و کادر درمان، نشان‌دهنده اهمیت بررسی میدانی مشکلات و دغدغه‌های مطرح‌شده در این بخش است.
دادستان مسجدسلیمان نیز در جریان این بازدید، خواستار بررسی دقیق موضوعات مطرح‌شده و ارائه توضیحات شفاف و مستند از سوی شبکه بهداشت و درمان شد؛ موضوعی که اکنون انتظار می‌رود با پاسخگویی روشن مدیریت این مجموعه همراه شود.
مطالبه اصلی این گزارش، صرفاً برخورد با یک یا چند کارمند نیست؛ بلکه روشن‌شدن زنجیره مسئولیت‌ها، بررسی عملکرد مدیریتی و مشخص‌شدن این موضوع است که آیا نظارت کافی بر یکی از حساس‌ترین بخش‌های درمانی شهرستان وجود داشته است یا خیر.؟
مدیریت شبکه بهداشت و درمان مسجدسلیمان باید به‌صورت شفاف توضیح دهد که در دوره مسئولیت خود چه سازوکارهایی برای پیشگیری از چنین اتفاقاتی به کار گرفته و اکنون برای رفع ضعف‌های احتمالی چه برنامه‌ای دارد.؟
سلامت بیماران دیالیزی موضوعی نیست که بتوان با چند بند اطلاعیه و اعلام تعلیق کارکنان از کنار آن گذشت. افکار عمومی حق دارد بداند چه اتفاقی افتاده، چه کسانی مسئولیت داشته‌اند و آیا مدیریت مجموعه نیز در قبال این حادثه پاسخگو خواهد بود؟
سارای خبر این موضوع را تا روشن‌شدن ابعاد حادثه، اعلام نتایج بررسی‌ها و پاسخگویی مسئولان ذی‌ربط پیگیری خواهد کرد.
#مسجدسلیمان #بیمارستان_۲۲_بهمن #دیالیز #هپاتیت_B #شبکه_بهداشت_و_درمان #مدیریت_سلامت #پاسخگویی #نظارت_مدیریتی #حقوق_بیماران #سارای_خبر
